Mestongeval Makkinga leidt tot veroordeling bedrijf in hoger beroep

Wat er gebeurd is en het vonnis
Op 19 juni 2013 wilde het bedrijf Heeres Mix & pomptechniek uit Abbega een opdracht uitvoeren om in het Friese Makkinga een mestsilo, waarin nog rundermest aanwezig was, schoon te maken en om een kapotte mestmixer te vervangen. Het werd een drama.

De eerste werknemer van Heeres ging met adembescherming de silo in en raakte bedwelmd. De tweede werknemer, die aan de buitenkant op de ladder de wacht hield, ging daarop (zonder enige bescherming) ook de silo in en raakte ook bedwelmd. De veehouder zelf volgde en raakte ook bedwelmd, waarna een werknemer van het loonbedrijf dat de mest moest afvoeren hetzelfde lot onderging.
De twee werknemers van Heeres overleden, evenals de veehouder. De man van het andere loonbedrijf overleefde met blijvende schade.
De vader van de veehouder heeft nog (vergeefs) geprobeerd met een tractor met een hefvork erop de silo kapot te rammen. Pas de brandweer, met perslucht, kreeg met veel moeite een gat onderin de wand gezaagd waardoor de lichamen uit de silo gehaald konden worden.

De onuitroeibare neiging van mensen om andere mensen te helpen droeg hier bij aan een onbedoeld drama dat alleen maar verliezers kent.

Luchtmasker en compressor in Makkinga

Directeur Heeres van genoemde onderneming moest zich voor de rechter verantwoorden, eerst voor de Rechtbank in Zwolle en daarna voor het Gerechtshof in Leeuwarden. Hem werden overtredingen van de arbeidsomstandighedenwetgeving ten laste gelegd. Beide instanties kwamen tot dezelfde uitspraak: een ton boete, 240 uur werkstraf, en een jaar voorwaardelijk.

De uitspraak van het Gerechtshof is te vinden op https://uitspraken.rechtspraak.nl/inziendocument?id=ECLI:NL:GHARL:2018:5635 .

Het vakblad de Boerderij schrijft veel over deze zaak. Wie het verhaal in gewone mensen-taal wil lezen, kan kijken op www.boerderij.nl/Home/Nieuws/2018/6/Verdachte-ongeval-mestsilo-Makkinga-opnieuw-veroordeeld-299407E/ .

Mestgassen en spuiwater
Onbewerkte mest is gore zooi en per definitie levensgevaarlijk, tenzij je of heel goed uitkijkt of geluk hebt, zelfs in ruimtes die niet eens helemaal afgesloten zijn.
Vooral H2S (zwavelwaterstof) is een verraderlijke killer, en soms staat ook blauwzuur (waterstofcyanide, HCN) onder verdenking.
CO2 is zwaarder dan lucht en kan daarom in een besloten ruimte verstikkend werken.
Ammoniak (NH3) is ook heftig, maar als regel niet meteen dodelijk en lichter dan lucht, evenals methaan (dat niet erg toxisch is).
Alle gassen zijn uiterst brandbaar.

Eigenschappen van H2S en HCN

Rundermest is in zoverre extra gevaarlijk, omdat er na verloop van tijd een korst op komt. Daaronder verzamelen zich de gassen, die als een wolk vrij kunnen komen als bij bewerkingen de korst breekt.

Men komt in alternatieve kringen wel eens een soort mest en bodem – romantiek tegen. Misschien toch goed om vragen te stellen over de voorgeschiedenis van die mest.

Heeres beriep zich in het hoger beroep op het gegeven dat de mest in de silo aangezuurd was met spuiwater van een luchtwasser, dat hij dat niet wist, en dat als hij dat wel geweten had, hij de klus niet aangenomen had. De schuld lag dan ook, volgens hem, bij de veehouder. Deze uitspraak leidde tot heftige emoties.
Spuiwater van een chemische luchtwasser bevat als regel zwavelzuur (wat in overmaat toegevoegd wordt om maar zoveel mogelijk ammoniak te vangen), en het toevoegen van zwavelzuur aan mest kan inderdaad chemische evenwichten verschuiven, waardoor zure gassen als H2S en HCN omhoog kunnen wolken.
Het gerechtshof ging hier uiteindelijk, na raadpleging van enkele deskundigen, niet in mee. Heeres had een punt, maar dat punt werd niet zwaar genoeg bevonden. Ook zonder spuiwater was de mest al zo levensgevaarlijk, dat de klus niet op deze wijze uitgevoerd had mogen worden.

De Onderzoeksraad Voor Veiligheid (OVV)
De OVV heeft naar aanleiding van het ongeval in Makkum een onderzoek verricht naar mestgassen (zie www.onderzoeksraad.nl/nl/onderzoek/1959/dodelijk-ongeval-in-mestsilo-te-makkinga/publicatie/1517/gevaren-mestgassen-onderschat ).

Aantal geregistreerde mestongevallen in Nederland

De OVV zegt dat het ongeval in Makkinga niet op zichzelf staat. Tussen 1980 en 2013 hebben zich in Nederland ten minste 35 ernstige ongevallen met mestgassen voorgedaan. Daarbij vielen 57 slachtoffers, waarvan 28 doden.
De OVV meent dat dit het topje van de ijsberg is, en dat veel ongevallen niet gemeld worden. Bijvoorbeeld niet, als er geen mensen overlijden of gewond raken, maar wel dieren.

De drie doden door H2S bij Reiling in Sterksel zijn hierin niet meegenomen, omdat het daar niet om mest ging, maar om waterzuiveringsslib.

Mogelijk berust de stijging in de laatste vijf jaar mede op een betere rapportage. Maar vast staat ook dat er in deze periode sprake is geweest van toenemende “bij-mixing”.

Letterlijk zegt de OVV:
Kennis en risicobesef
Mestongevallen vinden vooral plaats in besloten ruimten zoals een silo of tank (voor transport en uitrijden) en in stallen tijdens het mixen van de mest in de ondergelegen kelder. Het merendeel van de ongevallen ontstaat doordat er onvoldoende veiligheidsmaatregelen worden getroffen, zoals het gebruik van geschikte adembeschermingsapparatuur, het regelmatig mixen van de mest en het zorgen voor voldoende ventilatie. Het achterwege laten van veiligheidsmaatregelen bij het werken met mest komt naar het oordeel van de Raad vooral door het ontbreken van kennis en daardoor onderschatting van de gevaren. Een belangrijke oorzaak van het tekort aan kennis en risicobesef is dat de gevaren van mestgassen niet worden behandeld in agrarische opleidingen.

Risicoverhogende ontwikkelingen
De ontwikkelingen in de agrarische sector van de afgelopen decennia hebben de kans op ongevallen vergroot. Schaalvergroting, strengere milieuwetgeving en aanscherping van het mestbeleid hebben er toe geleid dat meer mest wordt geproduceerd, de mest gedurende langere tijd wordt opgeslagen en de mestopslagen afgesloten zijn. Verder worden in toenemende mate stoffen als spuiwater (een soort vloeibare kunstmest afkomstig uit luchtwasinstallaties) toegevoegd aan de mest, wat de vorming van mestgassen kan versterken. Hiermee zijn ook de risico’s groter geworden, wat te weinig aandacht heeft gekregen in de sector zelf en bij de overheid.”

De OVV signaleert dat de stallen, en de bijbehorende kelders en silo’s, steeds groter geworden zijn. Dat komt mede omdat de periode, waarin geen mest mag worden uitgereden, langer wordt en dat dus de mest langer bewaard moet worden. Er treden overschotten op en er moet vaker geroerd worden.
Vanwege het milieu zijn mestsilo’s steeds vaker afgedekt. De opkomst van emissie-arme roostervloeren maakt dat het boven die vloer beter is (hoewel ook dat mis kan gaan), maar dat het eronder dus slechter is.
De laatste jaren wordt er steeds meer bijgemengd bij de mest. Dit levert soms risico’s op.

De OVV zoekt de oplossing in scherpere regels en meer aandacht in het agrarisch onderwijs, zulks vooral te realiseren door de branche-organisaties.

Overzicht van gevaarlijke situaties

Waarom niet het probleem zelf aanpakken?
De beperking van het rapport van de OVV is dat er geen maatregelen aan de orde komen die de oorzaken van de gevaren aanpakken, maar alleen de omgang met de gevaren. De OVV en het Gerechtshof behandelen de vraag slechts als een ARBO-probleem.
Mij interesseert de vraag of dat, wat vanuit de ARBO-optiek logische maatregelen zijn, in lijn of in tegenspraak zijn met wat men vanuit de milieu- en klimaatproblematiek zou willen.

Er staat in elk geval minstens één deur wagenwijd open.
Aan de ARBO-onveiligheid ligt ten grondslag dat er teveel mest is, en dat die te lang bewaard moet worden. Dat komt weer omdat er teveel dieren zijn, en omdat daardoor de regels steeds strenger worden. Minder dieren is beter voor arbeidsveiligheid, milieu en klimaat.

Er wordt steeds meer bijgemixt o.a. omdat er steeds meer luchtwassers zijn (waaronder chemische), en omdat die standaard spuiwater produceren met ammoniumsulfaat en zwavelzuur. Beide mogen door de mest gemixt worden (de eerste omdat ammoniumsulfaat in technische zin als kunstmest geldt en de tweede omdat het niet verboden is – het gebeurt soms om de ammoniak die nog in de mest zit te neutraliseren, maar tegelijk kan dat zwavelzuur H2S en HCN vrijmaken).
Minder dieren leidt tot minder ammoniak leidt tot minder luchtwassers leidt tot minder spuiwater.
Met zou het chemische spuiwater als chemisch afval kunnen definieren.

Ik ben nog voorzichtig met een andere gedachte, namelijk dat het vergisten en hygieniseren van mest , behalve dat het gunstig is voor klimaat en milieu (dat staat op zich vast) ook voor de arbeidsveiligheid gunstig is. Ik denk dat dat zo is, maar daar staan nog vraagtekens bij.
De beste mestbewerking die ik met eigen ogen heb zien werken was die bij zuivelboerderij Den Eelder (zie Op werkbezoek bij zuivelboerderij Den Eelder ). Daar staan 550 volwassen koeien op stal (het is dus een hele grote boerderij). De stront wordt met een lopende band-schuif non-stop tussen de koeienpoten door in een put geschoven, vanwaar het in real time met een ondergrondse pijpleiding naar een flinke monovergister gaat, die elektriciteit levert en veel proceswarmte voor de zuivelverwerking en voor het hygieniseren van het digestaat (dat is wat uit de vergister komt).

De monovergister van Den Eelder.
(op de foto dhr. Gosselink van de Brabantse Ontwikkelings Maatschappij BOM)

De gevormde H2S-verontreiniging wordt als onderdeel van het proces afgevangen, de methaan wordt als doel van het proces opgevangen.
De combinatie van vergisten en (vooral) hygieniseren reduceert het aantal gramnegatieve bacterien (waaronder salmonellen, E.Coli en Q-koorts ) drastisch.
Pas vergiste mest (dat heet digestaat) is een stuk minder gevaarlijk als onvergiste mest.
Daar staat tegenover dat er leidingen en pompen zitten tussen de stal en de vergister, waar onbewerkte mest doorheen loopt. Verder is het mij niet duidelijk hoe het digestaat zich gedraagt als dat maanden zou moeten worden opgeslagen –  wat dus moet omdat er in totaal teveel mest is – gaan zich dan opnieuw gevaarlijke gassen vormen?

Mijns inziens liggen hier nog de nodige onderzoeksvragen.

H2S in grondwater waterspeelplaats Eindhovense Bonifaciuslaan

In de Eindhovense wijk Stratum is een gloednieuwe waterspeelplaats voor kinderen aangelegd. Helaas was de vreugde van korte duur, want het water werd bruin van het ijzer (overigens op zich onschadelijk), en er kwam zwavelwaterstofgas vrij (H2S). En H2S is bepaald niet ongevaarlijk als je pech hebt. In de open lucht, aan de rand van een open park, en zeker als het waait, blijft de concentratie als regel binnen veilige perken. Maar het stinkt wel goor.

Waterspeelplaats St Bonifaciuslaan Eindhoven op 7 juli 2016
Waterspeelplaats St Bonifaciuslaan Eindhoven op 7 juli 2016

Praktisch dezelfde situatie heeft zich in Deurne voorgedaan, op een waterspeelplaats in een dennenbos. Omdat Deurne al een van de epicentra is van de veeteeltproblematiek, en omdat er gelijktijdig ook nog andere slechte zaken in de natuur plaatsvonden, leidde het H2S daar tot grote opwinding. Mede in de hand gewerkt omdat, zoals sommige mensen in Deurne zeggen, er toen twee wethouders van de ZLTO zaten en een van de VVD.
Er kwam uiteindelijk deskundig onderzoek.

In een notedop: de vorming van H2S vindt plaats als resultante van een chemisch evenwicht waarbij sulfaat, fijnverdeelde koolstof (DOC), bacterien, ijzer en waterstofionen betrokken zijn. Aan dat evenwicht zitten als het ware knoppen waaraan gedraaid kan worden.
Normaliter bedient de natuur die knoppen. Dat lijkt zo te zijn aan de Bonifaciuslaan. De omgeving staat niet bekend vanwege de intensieve veehouderij.
Een andere vraag is of de landbouw mede aan de knoppen kan zitten als er wel intensieve veehouderij in de buurt is. Dat denken sommige mensen in Deurne. Mijns inziens kan dat niet helemaal worden uitge-
sloten. Dat zou dan moeten omdat het grondwater op pakweg 15m diepte, mede door toedoen van de landbouw, sulfaatrijker geworden is, zuurder geworden is en/of doordat er vanuit de bouwvoor fijn verdeelde koolstof met het grondwater mee omlaag gespoeld is. Het eerste is waarschijnlijk (maar niet alleen door de landbouw), voor het tweede zijn aanwijzingen dat dat in bescheiden mate zo is, van het derde valt momenteel niets te zeggen.
Om de zuurgraad van de grond bij te houden hoeft de provincie eigenlijk niks anders te doen als bestaande peilbuizen te volgen, en in Deurne
lijkt mij aanvullend onderzoek vanwege die fijn verdeelde koolstof niet verkeerd.

Zie ook mijn eerdere verhaal Zwavelwaterstof in Deurne (en in de rest van Brabant)  .

Inmiddels is de waterspeelplaats bij de St Bonifaciuslaan op de waterleiding aangesloten. De kindertjes kunnen weer poedelen.

Zwavelwaterstof in Deurne (en in de rest van Brabant)

In december 2012 ging een kind groggy onderuit op een waterspeeltoestel in het Deurnese recreatiegebied ’t Zandbos, een paar dagen later gevolgd door een ambtenaar van het Waterschap die monsters kwam nemen. In beide gevallen was het “rotte eieren-gas” zwavelwaterstof (H2S) de boosdoener. Dat gas was met het grondwater vanaf ongeveer 10 a 15 m diepte omhoog gekomen.
Bovendien gingen er eenden en vissen dood in de Heiakkervijver en ook de aangrenzende kastanjebomen.
Deurne in rep en roer en dat leidde tot een eerste onderzoek, in opdracht van de gemeente, de provincie en het Waterschap. Het resultaat “Zwavel, zware metalen en grondwater in Deurne” is in mei 2014 gepubliceerd.

Ik heb hierover eerder gepubliceerd –> Gesprek met inwoners Deurne over grondwaterrapport en andere mestzaken

Het onderzoek riep vervolgvragen op. In hoeverre golden de H2S-uitkomsten ook elders in Brabant? En waar lag het aan en wat kon je doen? Die vraag kwam bij dr Broers terecht, van de TNO Geologische Dienst Nederland. Broers maakte een Plan van Aanpak (dd 14 nov 2014. Hij heeft daartoe de metingen in Zandbos opnieuw uitgevoerd en geanalyseerd. Deze metingen zijn meegenomen in het tweede rapport “Onderzoek naar waterstofsulfidegas in grondwater in Noord-Brabant” (aangeboden 25/11/2015) .
De GGD heeft hier weer op gereageerd.
Alle rapporten zijn te vinden op Toegangspagina tot TNO-rapporten

Grondwatermeting in Putte

Nu enkele vragen.

Zwavelwaterstof ook elders in Brabant?
Ja. H2S kan zich in grondwater vormen o.a. als de volgende ingrediënten aanwezig zijn:
– sulfaat
– fijn verdeelde koolstof (Dissolved Organic Carbon, DOC)
– zuur grondwater (pH 5 a 5,5)
– ijzer
– bacteriën
Men zou dit het “Brabants standaardmodel” kunnen noemen, want hieraan  wordt in een groot deel van Brabant voldaan. In praktijk blijkt de DOC de beperkende factor. Zie de kaart uit het rapport, die ongeveer aangeeft waar de koolstofrijke Laag van Boxtel en van Waalre aan de oppervlakte ligt (het gebied tussen de blauwe breuklijnen is de Brabantse slenk).
H2S in Brabant-1

Kan H2S gevaarlijk zijn?
In Brabant overleden nog niet zo lang geleden drie mensen aan H2S in een slibtank bij Reiling. Het spul is behoorlijk giftig. De GGD hanteert voor het publiek een aanbeveling “niet langer dan 10 minuten 1mg/m3”. Er is dan alleen nog ongemak.
Het ‘voordeel’ van H2S is dat het al in zeer lage concentraties ontzettend goor stinkt. Het gas waarschuwt. Maar in hogere concentraties stinkt het gas niet meer, omdat het dan de reukzenuw verlamd heeft. Bij nog hogere concentraties, die zich in een afgesloten ruimte al snel kunnen ontwikkelen, ben je snel bewusteloos en ga je dood.
De GGD stelt dat bijv. bij waterspeelplaatsen bij windstil zomers weer (voor dit onderwerp een worst case-scenario) de concentraties vlak boven het wateroppervlak in theorie kunnen oplopen tot 13mg/m³ .
Andere riskante activiteiten zijn: het vullen van je zwembad met grondwater, regelmatig water in kruipruimtes, beregening en tuinbesproeiing, en bronbemaling. Niet genoemd worden arbeidsrisico’s, zoals bijvoorbeeld van rioolwerkers.
Als je in je eigen zwembad zwemt, als daar vers grondwater in zit, en als daaruit H2S vrijkomt, heb je een probleem.

Kun je er als persoon wat aan doen?
Kunnen blootgestelde personen de gevaren op tijd inschatten, willen ze op tijd weg zijn en kunnen ze dat? Onwetendheid, een arbeidsrelatie en werk in een omsloten ruimte zijn risicofactoren. Hier ligt nadrukkelijk een ARBO-taak.

De TNO-studie maakt bijvoorbeeld van het vullen van de zwembad met grondwater een heel protocol. Eigenlijk liever leidingwater gebruiken.

Zo ook beregeningsinstallaties en tuinsproeiers. Liever niet bij windstil weer.

Is het de schuld van iets of iemand?
De H2S-vorming berust op natuurlijke processen. Dat zijn ingewikkelde chemische evenwichten, waarvan de ligging afhangt van de getalwaarden van de ingrediënten. Dat zijn als het ware de knoppen waaraan gedraaid kan worden.
Zowel de natuur als de mens draaien aan die knoppen.

Het rapport zegt dat de huidige Brabantse sulfaatconcentraties in het grondwater als regel tussen de 50 en 150 mg/liter zitten, met hogere uitschieters onder pyrietbrokken en een ondergrens van 40mg/liter onder hooggelegen bossen.
Twintig jaar geleden was dat overigens meer: de zure regen is aangepakt – waarmee zowel een oorzaak als een oplossing genoemd is.
Een provinciale put in Hulsel haalde 225mg/liter. De streefwaarde voor sulfaat is 150mg/liter (Waterleidingbesluit 2001).
In het Deurnese Zandbos was de sulfaatconcentratie zeker 90mg/liter. Dat kan alleen als daar pyriet afgebroken is door nitraat. Omdat daar geen mest uitgereden is, moet de nitraat uit ammoniakdepositie via de lucht komen (ammoniak wordt ondiep in de bodem door bacteriën omgezet in nitraat). Waarmee een tweede, veeteeltgebonden, oorzaak benoemd is.
De derde oorzaak is sulfaat, die rechtstreeks uit uitgereden mest gespoeld is.
Een vierde oorzaak is misschien over een paar jaar zijn het spuiwater van chemische luchtwassers.

Ook de koolstof (DOC) kan een coproductie tussen natuur en mens zijn. De lagen van Boxtel en Waalre, die in een groot deel van Brabant aan de oppervlakte liggen, bevatten van zichzelf veel organisch materiaal. Daarnaast echter kan er ook DOC uit mest naar de diepte gespoeld zijn (“uitspoeling uit de landbouwvoor”, zoals het eerste rapport dat noemt).
De onderlinge verhouding tussen beide valt uit de rapporten niet op te maken.
boorkolommen_formatie van Boxtel

Het middeldiepe grondwater (ca 10 a 15 m diep) is tussen 1993 en 2008 zuurder geworden. Dat blijkt uit tabel B.3.B, blz 122, van het RIVM-rapport “De kwaliteit van ondiep en middeldiep grondwater” (2010) ( Het RIVM-rapport ). Waarschijnlijk is dat ook menselijke invloed.
pH-verloop_RIVM_2010_kwaliteit grondwater

Al met al denk ik, dat de intensieve veehouderij een factor is in de H2S-problematiek in Brabant, maar niet de enige. Daarnaast ook de zure regen (die sterk afgenomen is, maar nog niet tot 0), en daarnaast de bijdrage van de natuur zelf.

Verder onderzoek zinvol?
De bestaande metingen geven voldoende grond voor de conclusie dat de intensieve veehouderij bijdraagt aan de sulfaatconcentraties. Ik beschouw deze vraag als beantwoord.
Of de veeteelt ook bijdraagt aan de DOC-concentraties op 15 m diepte
(bijvoorbeeld door vele jaren drijfmest), is minder duidelijk. Dit zou nader onderzoek verdienen.
Het verloop van de pH is interessant. De provincie heeft een meetnet met grondwaterputten en die meten de pH. Misschien kan daar een historisch overzicht gemaakt worden.

Tenslotte moet een buitenbeentje onderzocht worden, de veedrenkingsput tussen Neerkant en Helenaveen. De ondergrond voldoet daar in het geheel niet aan het “Brabants Standaardmodel”, maar er worden toch H2S-concentraties gemeten die 4* hoger zijn dan bij andere putten in Deurne. De koeien blijven er weg, aldus het rapport, en daar doen ze heel verstandig aan want de open lucht-concentraties kunnen bij windstil weer toxisch worden (10mg/m³).
Bij de presentatie van het rapport op 25 november toonde Broers zich bezorgd over deze situatie.

Wat te doen anders dan onderzoek?
– Communicatie naar doelgroepen, bijvoorbeeld naar de ZLTO, naar de brancheorganisatie van zwembadleveranciers, naar aannemers die grondwerk doen, naar de gemeenten, etc.
– Verzuring van het middeldiepe grondwater tegengaan
– Maatregelen voor minder dieren in Brabant