Onderzoeksrapport treinongeluk Tilburg

Op 6 maart 2015 botste in Tilburg een reizigerstrein achterop een stilstaande goederentrein. Door de botsing ontstond lekkage aan de achterste wagon van de goederentrein, een ketelwagen gevuld met vijftig ton brandbaar gas (butadieen). Er zijn geen mensen ernstig gewond geraakt en de lekkage bleef beperkt. De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft onderzocht welke veiligheidslessen uit het ongeval kunnen worden getrokken ten aanzien van het feit dat daarbij een gevaarlijke stof vrijkwam.

Het tracé vanaf Geleen

Zo begint het rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid, gepubli-
ceerd op 10 maart 2016.
Het rapport is te vinden op www.onderzoeksraad.nl/nl/onderzoek/2113/risicobeheersing-bij-spoorvervoer-gevaarlijke-stoffen-6-maart-2015 .
Het rapport bevat een zeer informatief animatiefilmpje hoe het ongeluk ontstaan is, en met puntsgewijze alle aanbevelingen.

Het online-blad SpoorPro gaf diezelfde dag een goede samenvatting. Die is te vinden op www.spoorpro.nl/spoorbouw/2016/03/10/onderzoeksraad-te-veel-risicos-bij-transport-gevaarlijke-stoffen/ . Wie geen tijd heeft voor een lange tekst, kan hier terecht. Ook het animatiefilmpje is hier te vinden.
De afbeeldingen bij dit artikel komen uit het animatiefilmpje.

De trein vertrekt vanaf het rangeerterrein bij de DSM in Geleen
De wisselstoring

Bij het ongeval in Tilburg raakten enkele passagiers licht gewond en werden enkele reddingswerkers onwel van de butadieen. Het had echter, merkt de Raad voor Veiligheid op, ernstiger kunnen aflopen.

De Raad voor Veiligheid spreekt harde taal: De botsing en de lekkage konden zich voordoen doordat de betrokken spoorbedrijven “om logistieke en economische redenen” beslissingen namen die “afbreuk deden aan het effect van reeds geldende veiligheidsmaatregelen” . Verder stelt de Raad “Ook de chemiebedrijven, in wiens opdracht het spoorvervoer van gevaarlijke stoffen plaatsvindt, hebben een belangrijke rol bij de risicobeheersing … de zogenoemde ketenverantwoordelijkheid  geldt ook als de gevaarlijke stoffen het bedrijfsterrein verlaten en per spoor worden vervoerd.”

Pal na het moment van botsing

Het rapport levert een perfecte illustratie dat alle (bijna)rampen altijd meerdere oorzaken hebben. Als één oorzaak niet bestaan had, was er geen (bijna)ramp geweest.

  • De trein vertrok door een gewijzigde planning drie uur later uit Chemelot dan bedoeld
  • Daardoor was er in Tilburg een machinistenwissel nodig en moest de trein op een zijspoor geparkeerd worden
  • de vervoerder gaf een te korte treinlengte op, waardoor de trein op een te kort spoor gezet werd
  • daardoor stak de achterkant van de trein te ver uit, wat de werking van de wissel beïnvloedde waar hij zojuist overheen gereden was. Dat resulteerde in een rood sein voor de achteropkomende personentrein
  • de machinist van de achteropkomende trein zag het rode licht niet
  • de zijsporen in Tilburg zijn niet beschermd tegen roodlichtpassage met het ATB vv-systeem (laat staan ERTMS)
  • de goederentrein bevatte zowel wagons met gevaarlijke als ongevaar-
    lijke lading, maar in de laatste wagon zat de butadieen
  • de personentrein was van een oud type (MAT’64) dat geen buffers had. Daardoor werd de voorkant opgetild en kon de ketel raken
  • butadieen is brandgevaarlijk en explosief, maar geldt niet als toxisch. Daarom hoefde deze ketelwagen geen ‘overbuffering’ te hebben die de achterop botsende trein van de ketel zou hebben weggehouden.
  • door de klap ging de klep lekken
De gele dingen vormen de overbuffering, maar die zaten er dus niet.
De gele dingen vormen de overbuffering, maar die zaten er dus niet.

De concrete aanbevelingen van de Raad kan lezen als het spiegelbeeld van de lijst wat er allemaal mis ging. De volledige tekst vindt u –> RaadvVeiligheid_aanbevelingen-treinbotsing-tilburg

Kort na het uitkomen van het rapport heeft gedeputeerde Van de Maat (VVD) zijn bezorgdheid over de daarin geschetste werkelijkheid uitgesproken bij de Staatssecretaris.

Leave a Reply

Your email address will not be published.

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.